很多人对主动脉夹层这个词汇感到陌生,对于这种病的危险性也没有足够的重视。事实上,主动脉夹层并不少见,它给人们带来的危险极大,需要引起大家的高度重视。大家都知道,主动脉是人体动脉的主干道,所有重要的大分支动脉都是由主动脉发出的。动脉有三层结构,由内而外依次是动脉内膜、中膜和外膜。主动脉直接受到心脏泵出的血流的冲击,使其内膜承受巨大的血流压力。一旦动脉内膜出现破损,血流进入内膜下造成内膜与中外膜分离就会形成动脉夹层。人体主动脉呈“?”状,其顶端呈弧形,也就是医学上所谓的“主动脉弓”。血流在这里急速转弯,对动脉内膜造成强大的剪切力,在血压不正常升高时,强大的血流剪切力可能撕开动脉内膜,形成裂口,造成主动脉夹层。因此,主动脉弓是好发主动脉夹层的“高危地段”。什么人容易得主动脉夹层?主动脉夹层常见的病因有高血压、动脉硬化、马凡氏综合征、动脉炎症等,其中以高血压、动脉硬化为最常见病因。高血压患者起病10~15年后,便进入主动脉夹层的好发年龄段。近几年,我国人群高血压发病率明显升高,已达10%,患者人数高达12亿,并以每年三百万人以上的速度继续增长。而且我国高血压人群有两个特点:一是年轻患者比例升高,二是不稳定型高血压患者增多。这也是我国主动脉夹层发病率明显上升的主要原因。在高血压患者中,血压波动大、未获良好控制的患者与血压平稳、控制良好的患者相比罹患主动脉夹层的风险增加,严格控制血压能有效减少主动脉夹层的发生。主动脉夹层患者都有哪些症状?主动脉夹层患者常表现为突发的胸背部剧烈疼痛,往往伴有大汗淋漓、呼吸困难。这种疼痛在后背部常会沿着主动脉往下,感觉就像要把皮肤撕裂一样。这就是医学上所谓的“撕裂样疼痛”,对主动脉夹层的诊断具有重要的指导意义。由于主动脉内膜撕裂,血液就沿着缝隙流到血管的中间层,从而形成了原本不存在的腔隙—假腔。而原有的血管腔(真腔)可能被假腔压瘪,导致相应部位分支动脉管腔狭窄或闭塞,出现相应脏器供血不足的表现。比如脊髓供血受阻会出现突然的截瘫,肾脏供血受阻会出现无尿,内脏供血障碍会出现腹痛等等。动脉夹层也可以沿破口向上发展,即所谓的“逆向撕裂”。撕裂到颈动脉的部位,可能导致大脑供血不足;有些甚至可能一直逆向撕裂到升主动脉、主动脉瓣膜,导致心功能不全乃至心跳骤停。同时内膜撕裂后血液压力直接作用于动脉中膜和外膜,主动脉壁变得十分薄弱,如果不注意控制血压,夹层就可能破裂,导致大出血甚至死亡。主动脉夹层都有哪些类型?依据主动脉夹层发生部位不同,其治疗方式也有所差异。为了方便临床医生诊断并指导治疗,各种各样的分型方法就应运而生。目前国际比较流行的有两种分型方法:1、 DeBakey分型:共分为3型。I型为内膜撕裂口位于升主动脉或弓部,剥离范围延伸至弓部和降主动脉甚至可达下肢动脉,其中包括破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者。II型内膜撕裂口同I型而剥离血肿只限于升主动脉和弓部。III型内膜撕裂口位于主动脉峡部、左锁骨下动脉远侧。2、Stanford分型。分为StanfordA、B两型,A型包括DebekayI、II型及破口位于左弓而逆行剥离至升主动脉者;B型指内膜撕裂位于主动脉弓峡部而向胸主动脉以下蔓延者。主动脉夹层需要做哪些检查?当遇到突发胸背部疼痛的患者,需要考虑到急性主动脉夹层的可能,但需要注意和急性心梗相鉴别。因此心电图、胸片这些简便易行的常规检查是必须的。除非夹层导致心包积液,或累及冠状动脉导致心肌梗死,一般心电图无特殊改变。而急性心梗通常会有典型心电图改变。胸片可以观察有无主动脉增宽或上纵隔增宽表现,虽无诊断价值但可提示需要进一步做确诊检查。超声心动检查可以观察到主动脉夹层真假腔或主动脉的内膜裂口下垂物,但可能受到气道内空气的影响,存在漏诊的可能。最重要、最有诊断价值的还是CT血管造影(CTA)或核磁共振血管造影(MRA)检查。特别是CTA技术,能够清晰的显示主动脉真假腔内的血流,特别是结合计算机三维重建技术,能够再现主动脉内膜撕裂口的空间结构,因而成为现阶段诊断主动脉夹层的“金标准”。都有哪些治疗手段?主动脉夹层是一种很凶险的疾病,死亡率很高,一旦发现必须立即治疗。首先要严格控制血压。前面我们提到,高血压是主动脉夹层最常见的病因。而且一旦发生动脉夹层,由于剧烈的疼痛刺激,患者的血压会继续升高,从而加重夹层病变甚至导致夹层破裂大出血而死亡。因此主动脉夹层病人首先必须要严格控制血压,并立即给予镇痛,使之稳定。下面就要考虑是否需要手术,何时手术,以及采用何种手术方式。在19世纪中叶,由于没有合适的血管替代物,主动脉夹层患者根本没有机会手术,几乎就是不治之症。直到20世纪50年代后期,随着人工血管的出现,才发展出人工血管置换术这一有效的治疗手段。其目的就是利用人工血管替换已经撕裂成夹层的血管,拆除人体内的“危险建筑”,并重建受累的重要分支血管。人工血管置换术已经有近60年的历史,并已发展出多种不同的术式,至今仍是治疗主动脉夹层的一个重要手术方式。但该手术需要开胸或开腹,操作复杂,创伤大、出血多、恢复慢,对患者身体状态要求较高,术后并发症也较多。许多患者甚至因无法耐受手术而失去了治疗机会。因此在上世纪九十年代,一种微创手术——腔内治疗应运而生。这种术式不需要开胸或开腹,仅需在腹股沟部作一小切口,在X线透视监视下,将内含合适规格的主动脉覆膜支架由股动脉导入,到达主动脉破口部位后,打开支架并固定在主动脉内壁,从而将动脉内膜裂口封闭。这样主动脉内的血流就会从支架内通过,而不会继续通过裂口进入假腔内,从而避免了夹层进一步发展甚至破裂的风险。而动脉假腔内的残留血液会逐渐形成血栓固定最终转化为纤维疤痕。这种腔内治疗手术时间短,创伤小,术后恢复快,许多病人术后当晚即可进食,次日即可下床活动,手术并发症发生率和死亡率均大大降低,使许多不具备耐受传统手术条件的患者能获得有效的治疗而得以延长生命。现在随着技术和材料的进步,很多病人甚至不需要做切口,直接经皮肤穿刺就可以完成主动脉支架释放的全过程,完成之后只会在腹股沟遗留一个几毫米的穿刺眼,甚至不需要缝合,从而达到真正意义上的微创。术后需要注意什么?一般来说主动脉夹层术后,短期内尽量不要做剧烈运动。在术后三个月到半年之内,患者尽量还是要处于一个比较平稳的状态,使人工血管或是支架能与自身血管充分贴合。一般来说,只要不是重体力劳动,出院后休息两周即可上班工作,当然工作间歇适时休息是相当必要的。同时注意定期到血管外科专科门诊随诊,观察一般身体状态并了解夹层的转归情况,病变是否有进展、原来的假腔是否封闭以及支架位置是否移动等。主动脉夹层是一种严重威胁人类健康乃至生命的疾病,它给个人、家庭、乃至社会都带来极大的负担。手术虽能治疗主动脉夹层的症状,但病因治疗才是长期治疗之根本。正如我们之前所提到的,高血压、动脉硬化是主动脉夹层的最主要病因,因此为了防止再次出现类似病变,就需要接受正规的抗高血压、抗动脉硬化治疗。而这不是一朝一夕所能解决的,需要我们在生活中长期坚持,一方面养成良好的生活习惯,戒烟、戒酒,避免过度劳累;另一方面正规治疗高血压、糖尿病、高脂血症等动脉硬化危险因素,定期体检,防范于未然。 陈宇 刘昌伟北京协和医院血管外科
下肢静脉曲张一般发展缓慢,可以在发现后的数年内,甚至十几年都没有明显的临床症状。由于看起来没有什么危害,许多患者都拖着,或者先用保守的治疗方法,直到发生严重的并发症才考虑手术,实际上往往已经错过了最佳的手术时机。最佳的手术时机是什么时候呢?下肢静脉曲张,不痛不痒没有临床症状是最好的手术时机,术后恢复快、效果好。而一旦发生静脉内血栓形成、无菌性炎症、色素沉着、溃疡、淤积性皮炎、破裂出血等,往往手术的效果就大打折扣了。发生并发症了该怎么办?一、急性的红肿发生首先应立即就医,由医生判断急性的下肢红肿是由感染、还是浅静脉或者深静脉血栓等其他因素形成引起的。如果是由浅静脉血栓急性形成引起,尤其是范围较大时,首选手术取栓的同时治疗下肢静脉曲张;相关文章链接:《典型病例分享:下肢静脉曲张突发肿痛——急性血栓性浅静脉炎》二、静脉曲张破裂出血有少部分的病例甚至没有明确外伤的情况下,会发生曲张静脉破裂出血的紧急情况,静脉血往往从破口涌出,普通的按压无法止血。遇到这种情况,先别紧张,抬高下肢,用纱布包扎压迫可以止血。止血后立即就医求助血管外科医生,并尽快预约手术治疗,以免再次发生。三、皮炎、湿疹、皮肤硬化静脉曲张会引起下肢皮肤色素沉着、瘙痒、脱屑、发红、变硬,有时引起的局部湿疹甚至可能蔓延至全身。因此,皮肤状况一但得到控制,就应尽早手术治疗。术后效果如何?静脉曲张并发皮肤改变,大部分术后可以得到改善,但改善程度因人而异。四、发生溃疡一旦发生溃疡,病程已经拖到最后一期,虽然已经错过了最佳的手术时机,但仍需要积极治疗:先通过伤口换药,使得感染和创面得到控制,就应尽快预约手术治疗。引起脚部溃疡的原因有好几种,治疗方法不同,因此一定要请有经验的医生仔细检查,明确诊断。遇到上以情况需要医生集团帮助,可拨打紧急咨询求助电话:400 010 3399从日常的私信咨询中摘取了几个常见问题,一一答之:问:我是个静脉曲张患者,准备明年怀孕,手术应在怀孕前还是生完宝宝后?对怀孕是否有影响。对于希望怀孕的静脉曲张患者,尽量在怀孕之前处理静脉曲张,否则万一在孕期出现并发症,考虑到胎儿,处理会比较棘手。如果是下肢静脉曲张的微创当日手术,原则上不使用抗生素和可能会通过胎盘屏障的麻醉药品,不影响胎儿。术后几天就可以准备受孕。不会耽误怀孕的计划。问:我怀孕七个月,发现小腿有静脉曲张,该怎么办?怀孕期间由于胎儿对子宫的压迫和雌激素水平的变化,可能会引发和加重静脉曲张。由血管外科医生明确诊断后,可以先穿弹力袜保守治疗,孕期结束再考虑手术。问:我是一名25岁的学生,静脉曲张已经有5年,现在接爱静脉曲张手术是否太早?随着医学知识的普及,和对健康越来越重视,静脉曲张患者的首次就诊年龄提前。年青人的下肢静脉曲张,首先要由血管外科医生仔细了解病情、检查后明确是先天性血管畸形还是单纯的下肢静脉曲张,前者不可盲目手术,而后者如果发现有明显加重的迹象,首选在并发症出现之前就手术治疗。问:老年患者的静脉曲张还需要手术治疗吗?老年患者随着年龄的增加,全身状况愈下。如果早期不接受微创手术,而以后发生静脉曲并发症时,往往因为无法耐受手术而无法治疗。且随着微创技术的提高和当日手术的成熟开展,手术创伤小,无需住院,就医环境舒适。老年患者没有严重的全身疾病情况下,微创当日手术是首选。张强医生集团官方网站:www.topdoctor100.com
● 出现哪些表现就要高度怀疑下肢动脉硬化闭塞症?如果本身就发生过脑梗、心梗的人,要及早去查一下有没有“腿梗”的可能。糖尿病患者也要警惕下肢动脉硬化闭塞症的出现。另外,如果走路感觉酸、麻、胀,甚至走一段歇一段的时候,就要去看看是不是下肢动脉硬化闭塞症。● 诊断下肢动脉闭塞症要做哪些检查?怀疑自己有下肢动脉硬化闭塞症,医生往往通过患者自己的描述,比如有没有间歇性跛行,有没有小腿肚子酸、麻、胀等,就能做出初步判断。(视频仅9分24秒)另外,在血管外科有两“怪”。第一“怪”就是把脉,中医把脉一般摸手腕内侧的动脉,而血管外科的把脉指的是摸脚上的脉搏,包括足背动脉和胫后动脉。(中医把脉与摸脚上脉搏的区别)第二“怪”就是测血压。治疗高血压的科室一般测的是手臂血压,而血管外科不仅要测手臂血压,还要测下肢的血压。当然测量下肢的血压有专门的无创血压测量仪,通过比较上肢和下肢的血压差,来确定下肢动脉堵塞的部位。正常情况下,下肢比上肢的动脉血压高20~40mmHg。如果下肢的血压比上肢还低,那下肢动脉血管就有问题了。除此之外还要做B超、CT、核磁共振等检查,以便更好地诊断并判断病情,为进一步治疗提供依据。● B超能看到动脉粥样硬化斑块吗?只要有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉闭塞症吗?当然,可以通过B超来观察下肢动脉粥样硬化斑块。但是中老年人动脉血管中出现粥样硬化斑块是常有的事,这是一种生理现象,就像人老了就会长白头发一样,并不能代表疾病。因此,不能因为有动脉粥样硬化斑块就说明是下肢动脉硬化闭塞症。可是,如果B超发现了斑块,也不能忽视,必须警惕下肢动脉硬化闭塞症的发生。● 怎么判断下肢动脉硬化闭塞症的程度?临床上根据患者脚上的温度、脉搏可以判断下肢动脉硬化闭塞症的程度。如果患者腿脚冰冷,脉搏微弱甚至摸不到,就说明病情比较严重。另外还有一种能够更为精确判断病情的方法——踝肱指数,简称ABI,即下肢血压与上肢血压之比。(意义如下)(踝肱指数(ABI)的意义)● 脚上的脉搏具体怎么摸?患者能通过这种方法自己初步判断吗?将食指、中指和无名指轻轻放在脚背上,顺着大拇指的方向,由外向内对着大拇趾和第二脚趾之间沟,寻找脚背上跳动的脉搏。不过要掌握好力度,按得太紧,可能就摸到了自己手指上的脉搏,按得太松了可能又什么都摸不到了。除了摸脚上的足背动脉,还可以摸脚踝内侧的胫后动脉。还可以通过摸大腿根内侧的动脉来对比,如果大腿根的脉搏正常,而足背动脉或者胫后动脉微弱甚至摸不到,很有可能就是下肢的动脉血管被堵住了。● 下肢动脉闭塞症容易与哪些疾病相混淆?怎么区分?很多人对下肢动脉硬化闭塞症并不很熟悉,反倒脉管炎认识更普遍。加之二者症状很类似,常常被人混淆。其实脉管炎是一种中年男性比较容易得的动脉炎性疾病,是一种免疫性疾病,也可以造成下肢缺血或坏疽。而下肢动脉硬化闭塞症往往是动脉粥样硬化导致的,“三高”人群比较容易得。除此之外,一些腰腿疾病也容易与下肢动脉硬化闭塞症相混淆。但是很多疾病导致的腰腿痛往往是放射性的,从大腿外侧一直到脚背,放射性的疼痛。而且不走路的时候也会疼,或者走很远路才会疼,甚至换个体位也会疼等等。而下肢动脉硬化闭塞症的腿脚疼,不同时期有其典型的表现。不管腿脚出现哪种不舒服,不能默默忍着或者擅自处理,要及早去医院看看。● 专家出诊信息特需门诊:每周一全天;专家门诊:每周二下午和周三上午大家可以通过114或网上预约等方式预约我的门诊。复诊的患者带着自己的片子找我看病,如果病情没有什么大的变化,有时候不一定让大家去挂号;但是如果需要开药或者进一步检查就得挂号,我一般尽量为大家加号。其它的情况也可以通过好大夫在线向我咨询,欢迎大家来就诊!点击查看更多相关知识>>>◆走路腿没劲、酸胀凉,居然是下肢血管堵了◆得了下肢动 脉硬化闭塞症,要紧吗?◆为什么会得下肢动 脉硬化闭塞症?◆诊断下肢动 脉硬化闭塞症,你必须知道这几点!本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。
华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药,也是目前唯一在临床使用的维生素K拮抗剂。患者使用该药后疗效的个体差异甚大,因此需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值(INR)随时调整用药剂量,如无条件监测凝血相关的检测指标,则不得给患者使用华法林,否则可能造成出血等严重后果,甚至危及生命。 华法林的药理作用及使用方法 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。因其是一种间接抗凝药物,仅在体内起效,在体外时无抗凝效果。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和>60小时。因此,口服华法林后至少需要36~48小时才能表现出抗凝作用。停药后,以上各凝血因子的合成也需一段时间,因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。 首次使用华法林的剂量为5~20 mg,此后每天的维持剂量为2.5~7.5 mg。开始使用华法林时可与肝素或低分子量肝素合用,待华法林发挥作用后再停用肝素或低分子量肝素。调整华法林剂量的目标就是要使患者的凝血酶原时间延长>50%,活动度降至20%~30%,INR维持在2.0~3.0。 开始服用华法林期间,需每日检测凝血酶原时间,并根据检测结果调整用药剂量,待INR维持在2.0~3.0后,可逐步减少检测次数,并将检测间隔逐渐延长至3天、1周、2周,甚至4周。如使用华法林期间出现药物累积过量或不足,应随时对用药量进行微调。 因患者使用华法林的过程中表现出的个体差异非常大,且从开始使用至达到良好而稳定的凝血状态约需2周,因此,不建议用华法林预防各种术后血栓性疾病。 影响华法林抗凝作用的因素 1. 与华法林有协同作用的因素 氟喹诺酮类抗菌药 加拿大药物不良反应公报(2004年第3期)称,氟喹诺酮类抗菌药和华法林合用导致抗凝活性增高的病例屡有报道。氟喹诺酮类抗菌药增加华法林抗凝作用的机制有:①氟喹诺酮类药物将华法林从其所作用的蛋白结合位点上替换下来;②抗生素会使产生维生素K及凝血因子的肠道菌群数量减少;③间接使华法林代谢速度减缓。多数氟喹诺酮类抗菌药可抑制细胞色素P450介导的代谢反应,从而降低部分经此途径代谢药物的清除率,从而使同时应用的其他药物,尤其是治疗指数较低的药物(如华法林)更容易表现出毒性反应。联用这两种药的患者INR有时可高达50。因此,氟喹诺酮类抗菌药可增强华法林或其衍生物的作用,两药联用时应密切监测患者的凝血酶原时间和INR,并随时调整华法林用量,尤其是对老年患者。 大环内酯类抗生素 澳大利亚药物不良反应公报称,收到华法林与所有4种大环内酯类抗生素相互作用的报告(见表)。其中1例79岁女性患者加用红霉素8天后死于广泛出血。 但与此相反,美国一项研究表明,服用华法林者加用阿奇霉素后,未见INR有显著变化。虽然如此,对服用华法林同时使用阿奇霉素的患者仍应加强监测。 曲马多 澳大利亚药物不良反应监测委员会曾收到11例服用华法林的患者加用曲马多后出现INR升高和发生出血的报告。这些患者在华法林用量不变的前提下,停用曲马多后1~4天,INR值即恢复至初始状态。但另一项药效学研究则显示,19例用恒定剂量苯丙香豆素的患者加用曲马多后,仅2例INR显著升高(分别升至6.0和7.3),而全部患者INR平均值的改变幅度无统计学意义。上述结果提示,曲马多对华法林抗凝作用的影响与少部分患者的代谢变异有关。因此,用华法林治疗的患者加用曲马多后,应在最初几天至1周内密切监测INR,以防出现严重凝血异常。 鱼油 鱼油是一种 -3 多不饱和脂肪酸,其可影响血小板聚集和(或)维生素K依赖性凝血因子的功能,从而使血小板内血栓素A2的含量降低。此外,其还可降低Ⅶ因子水平,因此给服用华法林的患者适当补充鱼油可加强前者的抗凝作用。已有个案报告证实了上述结论。 抗磷脂抗体可引起INR升高 有报告指出,有些抗磷脂抗体综合征患者长期服用华法林后,INR值会显著升高。在抗凝治疗过程中,INR值常被用于评估患者的凝血状态,INR升高代表凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ的活性降低,但在极少数情况下,非维生素K依赖性抑制剂或干扰物质的存在会影响INR的检测结果。此时,可直接测定凝血因子浓度评价华法林的抗凝效果。 遗传变异 美国华盛顿大学的一项研究表明,CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶,这两个基因发生变异时,会增加华法林抗凝治疗时的出血危险。 另有个案报道称,阿莫西林可引起INR值升高及血尿,干扰素可增加华法林的抗凝作用等。 2. 减弱华法林抗凝作用的药物 西洋参 美国芝加哥大学Yuan等的一项随机双盲安慰剂对照临床试验显示,西洋参可削弱华法林的抗凝作用。因此,建议医师在给患者使用华法林前详细询问其是否服用过西洋参。 利巴韦林 瑞典的Schulman报告,1例61岁的男性患者因曾接受心脏瓣膜置换术,长期服用华法林治疗,并因输血感染丙型肝炎而服用利巴韦林治疗。医师发现,该患者的华法林用量需增加40%才能维持理想的抗凝效果。此两种药物的相互作用机制尚不清楚,但仍建议在使用利巴韦林期间每周至少检测1次凝血酶原时间。 华法林的治疗窗很窄,任何对抗凝作用能产生轻微影响的因素均可能导致严重后果。因此,如将华法林与其他药物(如降压药等)合用的过程中不要轻易更改治疗方案。因治疗需要加用其他药物时,应随时监测凝血酶原时间和(或)INR。 长期服用华法林的并发症 出血 出血是长期服用华法林最常见的不良反应,尤其是对老年患者,大出血是很常见的严重不良反应,但除外致死性事件后,华法林并未使很多患者出现长期后遗症,且使用者卒中的发生率很低,这足以证明华法林抗凝的有效性。澳大利亚Monash大学Johnson等的一项研究表明,在服用华法林的老年房颤患者中,大出血发生率较高。研究者对228例年龄≥76岁房颤患者的资料进行了回顾性分析,这些患者服用华法林的平均时间为28个月,其中男性占42%,平均年龄81.1岁。结果显示,共有41例患者发生53次大出血,年大出血发生率达10.0%,其中24次(45.3%)为危及生命的大出血,5次(9.4%)为致死性大出血,而年卒中发生率仅为2.6%。 出血是华法林服用过量或同时服用其他药物影响的结果。如果华法林过量,或在服用华法林期间发生其他出血性疾病(如颅内出血等),就需及时进行对抗治疗。颅内出血患者发病30天内的死亡率高达50%,对这类患者如用传统方法(如输新鲜血液和维生素K对抗等)加以纠正起效较慢,不能有效遏制血肿的扩大。美国梅奥医院Meschia等报告,可静脉推注重组凝血因子Ⅶa,安全迅速地对抗华法林的抗凝活性。研究者给7例中位年龄为87岁的颅内出血患者静脉单次输注了重组凝血因子Ⅶa,从发病至给药平均时间间隔为6.2小时。结果,重组凝血因子Ⅶa很快逆转了华法林的抗凝活性,INR从治疗前的2.7降至1.08。除2例患者在住院期间死亡外,其余5例均生存。上述结果仍需在更大人群中行前瞻性研究加以证实。国内也有长期服用华法林引发腹腔出血及肠梗阻的报道。 男性骨质疏松性骨折 美国华盛顿大学Gage等的一项回顾性研究显示,长期服用华法林的男性房颤患者发生骨质疏松性骨折的危险增加。该研究对4461例长期服用华法林(用药时间≥1年)的患者和7587例未接受华法林治疗的对照者的资料进行了分析。结果发现,长期服用华法林者发生骨质疏松性骨折的危险比未用华法林者高25%,且仅男性长期服用华法林后骨折危险增加(OR=1.63),而女性服药后并无相关危险(OR=1.05)。短期(<1年)服药者发生骨质疏松性骨折的危险不会增高。进一步分析显示,骨质疏松性骨折的独立危险因素包括:年龄较大、易跌倒、合并甲亢、神经衰弱和酗酒等。 软组织坏死 20世纪60年代就有服用华法林后发生乳房坏死,甚至切除乳房的报告,其他部位,如皮肤、软组织、皮下组织、男性外生殖器坏死和广泛软组织坏死也不断有个案报道,但病例总数并不多,国内尚未见类似报道。
● 下肢深静脉栓塞的慢性期要怎么治疗?慢性期不光要用抗凝药物溶解血栓,还要用一些其他的辅助治疗,主要分为两部分:压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。压力治疗就是穿弹力袜,选择长达大腿的医用二级压力弹力袜,能有效治疗腿肿的问题。还能减少后遗症发生概率。由于血栓对静脉瓣膜有影响,改善静脉血管活性就是通过药物增强静脉血管的弹性,减轻瓣膜的损伤,增加静脉的血液回流。常用的有迈之灵、地奥斯明、羟苯磺酸钙、消脱止-M等。另外还可以使用一些通血栓的中成药,对于恢复静脉的回流功能,减少后遗症有一定疗效。● 吃抗凝药会不会反倒使得血栓脱落?吃抗凝药来溶栓,老百姓担心血栓被“融开”了,不是更容易脱落了吗?其实所谓的溶栓,指药物作用到血栓的分子水平,让血栓从内部逐渐瓦解,并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安度过了急性期,血栓就不会再有脱落的风险了,因此不必担心。● 慢性期会影响日常活动吗,会不会出现后遗症?大家都很关心得了下肢深静脉血栓,会不会有后遗症,其实有一个名词——血栓后综合征,这类似脑梗塞,脑血管被堵住了,就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么下肢深静脉堵住了,就形成了血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了,下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上,日积月累,刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑,容易破溃,最终形成“老烂腿”。因此,为了避免出现血栓后综合征,急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。● 腿肿疼 痛消退之后可以停药吗?针对下肢深静脉血栓,足量、足疗程治疗最低期限是三个月。国外的循证医学证据表明,延长抗凝治疗对于血栓的康复,防止复发有很大作用。因此,并不是症状消失就能立即停药的。那么什么时候可以停药呢?三个月是一个最低期限,如果病人配合延长抗凝治疗,根据患者的复查结果——D-二聚体水平和下肢血管彩超,如果静脉血栓已经通开了,那么治疗满3~6个月之后就可以减少药量或者停药了。由于抗凝药物减量就起不到作用了,因此,抗凝药物要么继续吃,要么停药。改善静脉活性的药物可以适当考虑减量,直至停药。● 慢性期的体位活动有哪些要求,和急性期有什么不一样?急性期血栓可能脱落,引发肺栓塞,因此要绝对卧床7~10天。慢性期血栓基本比较稳定,就可以下地活动,日常的散步、慢跑这些都是可以的。患者进入慢性期,要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度,比如D-二聚体已经降到正常了,血栓也稳定了,彩超显示深静脉已经部分再通了,这时候可以穿着弹力袜进行日常生活、运动锻炼。● 弹力袜要穿多长时间?弹力袜要穿多久,没有明确规定,根据临床经验,一般至少穿一年以上,对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。● 长时间站立会不会加重病情,可以站多久?长时间站立会加重腿的肿胀,但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群,一般站半个小时,就要坐下来休息或者做踢腿动作。● 慢性期再次发生腿肿疼 痛是不是复发了,复发之后是不是再次去医院?慢性期再次腿肿并不一定是复发了,在血栓完全通开之前,站太久、走路太多,都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了,如果又疼又肿,就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了:凝血六项中看D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。● 下肢深静 脉血栓患者要注意什么?下肢深静脉血栓是临床中非常多见的一种疾病,它分为急性期、亚急性期和慢性期,每个阶段治疗方案、处理原则是不一样的。针对急性期我们要严格卧床制动、尽早抗凝药物治疗稳定血栓;慢性期要坚持规范的抗凝治疗,同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜治疗及中医药的通栓治疗,让血栓最大程度上通开,不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战,起码三个月以上,因此患者要记住三点:治疗需要尽早、足量、足疗程。● 尹杰大夫出诊信息每周五上午,北京大学第一医院新门诊楼二层9诊室。>>>点击查看系列文章:★突然腿肿疼痛,当心下肢深静脉血栓!★下肢深静脉血栓导致肺栓 塞,真的会要命!★长了下肢静脉血栓,就要立马治疗吗?★下肢深静脉血栓慢性期要注意什么?本文系好大夫在线(www.haodf.com)原创作品,非经授权不得转载。